Par Marie Taffoureau
Dans trois villages ruraux d’Arménie, une seule infirmière veille sur près de 4 400 habitants. Elle connaît les maisons, les maladies, les grossesses, les anciens qui ne se déplacent plus et les familles qui repoussent une consultation jusqu’au jour où la douleur devient plus forte que la dépense. Son cabinet paraît modeste. Sa responsabilité couvre pourtant un territoire humain immense. Cette scène rapportée par l’Organisation mondiale de la santé révèle l’une des vérités les plus profondes du système arménien. La médecine nationale possède des chercheurs de haut niveau, des centres spécialisés, des transplantations autrefois impossibles et des infrastructures nouvelles. Elle repose aussi sur des professionnels isolés, des équipements inégalement répartis et des patients dont le portefeuille continue de mesurer l’urgence.
L’Arménie médicale avance ainsi selon plusieurs horloges. À Erevan, la science explore le cerveau, les cellules souches et la médecine de précision. Dans certains marzes, trouver un spécialiste demande encore une journée de déplacement. Un appareil récent peut côtoyer une infrastructure ancienne. Une loi promet l’assurance universelle tandis que l’hôpital apprend encore à en appliquer les procédures. Entre le laboratoire et le dispensaire, entre le droit proclamé et le soin reçu, s’étend toute la géographie sociale du pays.
La Constitution promet, le portefeuille décide encore
Le droit arménien offre au système social une architecture ambitieuse. L’article 83 de la Constitution consacre le droit à la sécurité sociale. L’article 84 impose à l’État de favoriser des conditions permettant une existence digne. L’article 85 reconnaît le droit à la protection de la santé et prévoit des services médicaux fondamentaux gratuits dont la liste et les modalités sont fixées par la loi. La Constitution affirme donc un principe, tandis que le législateur et le budget en déterminent la portée réelle.
Pendant de nombreuses années, cette portée est demeurée étroite. D’après les données harmonisées de 2021 utilisées par la Banque mondiale pour préparer les réformes actuelles, les paiements directs des ménages représentaient environ 81,4 pour cent des dépenses courantes de santé. Près d’un Arménien sur cinq renonçait à des soins en raison de leur coût. Les médicaments formaient à eux seuls plus du quart des dépenses directement supportées par les patients. Ces chiffres datent de 2021 et ne décrivent donc pas mécaniquement la situation de 2026. Ils montrent toutefois le point de départ d’une réforme engagée pour arracher la maladie à la logique de l’appauvrissement.
Le budget public consacré à la santé a presque doublé entre 2018 et 2022. Sa part dans le produit intérieur brut restait néanmoins parmi les plus faibles de la région européenne de l’OMS. Le panier public couvrait les soins primaires pour l’ensemble de la population, tandis que la prise en charge des médicaments ambulatoires et de plusieurs soins spécialisés demeurait limitée. En 2022, les maladies non transmissibles, cancers, affections cardiovasculaires, diabète et maladies respiratoires, causaient plus de 83 pour cent des décès. Le pays doit donc financer simultanément l’urgence, la prévention, les traitements longs et le vieillissement.
2026, l’assurance universelle entre dans la vie réelle
La loi arménienne sur l’assurance maladie universelle a été adoptée le 17 décembre 2025 et est entrée en vigueur le 1er janvier 2026. Elle définit un régime obligatoire, un panier de prestations, un registre des assurés, un Fonds d’assurance maladie et des voies de recours. Son objectif déclaré consiste à rendre effectif le droit constitutionnel à la santé, à protéger les ménages contre les dépenses catastrophiques et à stabiliser le financement du système. Le texte a déjà été amendé en avril 2026, signe d’un dispositif encore jeune, ajusté au contact de sa propre application.
La première étape concerne environ 1,006 million de personnes. Elle inclut notamment les mineurs, les personnes de plus de 65 ans, les personnes en situation de handicap, certains ménages vulnérables, les familles de militaires décédés et les salariés dont le revenu mensuel dépasse 200 000 drams. Dix décisions d’application ont accompagné le lancement du régime et l’application numérique ARMED a été adaptée afin de présenter les prestations et les médicaments couverts. Le gouvernement lui-même a reconnu l’existence de difficultés organisationnelles et techniques durant les premières semaines.
L’adjectif « universelle » désigne aujourd’hui la destination davantage que l’état du chemin. Le lancement, initialement envisagé plus tôt, avait été repoussé en raison des contraintes budgétaires. En juin 2026, la procédure de sélection du directeur général du Fonds et d’un membre de son conseil demeurait en cours. En juillet, de nouvelles règles relatives au financement et aux coefficients de rémunération continuaient d’être adoptées. La charpente juridique existe. Son administration, ses systèmes informatiques, ses contrôles et ses habitudes professionnelles se construisent encore.
La réforme devra être jugée sur quelques questions concrètes. Combien un malade paie-t-il réellement après consultation ? Combien de semaines attend-il un examen ? Peut-il contester un refus de prise en charge ? Le panier garanti couvre-t-il les médicaments dont il a besoin ? L’égalité sanitaire ne se mesure jamais au nombre de pages d’une loi. Elle se mesure au temps séparant le symptôme du diagnostic.
Un centre proche, un soin encore lointain
L’Arménie dispose d’un réseau territorial relativement dense. Selon la Banque mondiale, le temps moyen nécessaire pour rejoindre une structure de soins primaires est d’environ quatorze minutes. Pourtant, les habitants ne consultent en moyenne qu’un peu plus de quatre fois par an, contre environ 7,6 consultations dans l’ensemble de la région européenne de l’OMS. La proximité géographique ne produit donc pas automatiquement la confiance médicale.
Environ 67 pour cent des patients contournent le médecin généraliste pour consulter directement un spécialiste. Parmi eux, 40 pour cent invoquent des inquiétudes concernant la qualité des soins primaires. Lors d’une évaluation standardisée conduite en 2022, seuls 35,7 pour cent des cas présentés aux professionnels avaient reçu un diagnostic correct. La Banque mondiale relie ces résultats à la formation, aux fournitures insuffisantes, aux lacunes de certains équipements et à la pénurie de professionnels en milieu rural.
Ce contournement du généraliste possède une dimension sociologique. Lorsqu’une famille craint un diagnostic incomplet, elle préfère payer davantage pour rejoindre directement l’hôpital ou le spécialiste réputé. Le patient ne désobéit pas au parcours de soins par ignorance. Il cherche à réduire le risque perçu. La réforme financière échouera donc partiellement si elle ne reconstruit pas l’autorité clinique des centres de proximité. La gratuité d’un service inspire peu de sécurité lorsque sa qualité paraît incertaine.
Erevan concentre, les marzes se découvrent
En 2023, l’Arménie comptait environ 11 185 médecins en exercice et 15 588 professionnels infirmiers, sages-femmes comprises. Erevan regroupait environ 37 pour cent de la population nationale et plus de 72 pour cent des médecins. La capitale disposait de près de 67,9 médecins pour 10 000 habitants, contre environ 19,5 dans l’ensemble des autres régions. Un habitant d’Erevan bénéficie donc d’une densité médicale presque quatre fois supérieure à celle d’un habitant des marzes.
La fracture touche aussi les soins infirmiers. La densité nationale demeure sensiblement inférieure à la moyenne de la région européenne de l’OMS. Elle atteint environ 74,5 professionnels infirmiers pour 10 000 habitants à Erevan et 40,4 dans les autres régions. Dans plusieurs localités, l’infirmière devient à la fois soignante, organisatrice, médiatrice familiale et mémoire sanitaire du village. Lorsque cette personne part, prend sa retraite ou s’épuise, une communauté entière perd son premier accès au soin.
Le problème dépasse le nombre de diplômés. L’OMS décrit une profession infirmière encore marquée par des salaires faibles, des infrastructures parfois anciennes, une hiérarchie rigide, une autonomie limitée et un manque de reconnaissance sociale. Les méthodes pédagogiques et le matériel de formation restent inégaux. Les stages pratiques, les spécialisations et le nombre d’enseignants qualifiés demeurent insuffisants dans plusieurs établissements. Cette organisation réduit l’attractivité du métier et accélère les départs.
La carte médicale rencontre ici la carte sociale. En 2024, le taux national de pauvreté monétaire était estimé à 21,7 pour cent. Il atteignait environ 43 pour cent dans le Shirak, 39,9 pour cent au Tavush, 30,3 pour cent dans le Vayots Dzor et 16,9 pour cent à Erevan. Les régions où les ménages disposent de marges financières plus étroites subissent souvent une offre médicale plus fragile. La pauvreté accroît le renoncement aux soins, tandis que la maladie réduit la capacité de travailler. Les deux phénomènes s’enroulent l’un autour de l’autre comme une corde lente.
Des machines entre plusieurs époques
La survivance d’équipements soviétiques a été documentée. Au lendemain de l’URSS, l’Arménie avait hérité d’un réseau hospitalier surdimensionné, coûteux, partiellement délabré, équipé d’appareils devenus obsolètes. Plusieurs structures régionales n’avaient pas connu de rénovation importante depuis les années 1970. Les programmes soutenus par la Banque mondiale ont ensuite fermé ou regroupé certains établissements, réduit les lits inutilisés et modernisé plusieurs hôpitaux.
Un reportage publié en 2017 décrivait encore le centre médical de Metsamor, dont la partie hospitalière n’avait guère été rénovée depuis les années 1980. L’appareil de radiographie et une grande partie du matériel dataient de la période soviétique et continuaient de fonctionner grâce à des réparations successives. Certains services possédaient des machines plus récentes, tandis que plusieurs patients préféraient se rendre à Erevan. Cet exemple appartient à une date et à un lieu précis. Il ne permet pas de dresser, à lui seul, l’inventaire national de 2026.
Les rapports récents confirment cependant que l’insuffisance de certains équipements et fournitures participe encore aux écarts de qualité. En parallèle, six grandes structures médicales ont été rénovées ou modernisées avec l’appui de la Banque mondiale. Des appareils ont été installés et des équipes ont reçu une formation destinée à les utiliser. L’Arménie n’est donc plus figée dans un décor soviétique. Elle traverse une transition matérielle irrégulière, rapide dans certains centres, lente dans d’autres.
L’enquête documentaire menée pour cette tribune n’a trouvé aucune source publique suffisamment robuste permettant d’affirmer que les défaillances arméniennes proviendraient systématiquement d’appareils chinois que les professionnels ne sauraient pas maîtriser. Des dispositifs médicaux d’origine chinoise peuvent être présents dans les établissements, comme ils le sont dans de nombreux pays. Leur provenance ne permet aucune conclusion automatique sur leur qualité ou sur les compétences des équipes.
Le problème objectivable concerne le cycle de vie de l’équipement. Une machine doit être choisie selon les besoins du service, certifiée, installée, calibrée, intégrée au système informatique, entretenue et accompagnée de pièces détachées. Les professionnels doivent être formés au moment de l’installation, puis lors du renouvellement des équipes. Le drapeau peint sur une caisse renseigne moins que le contrat de maintenance posé dans un tiroir.
L’Arménie gagnerait à publier un registre national des équipements médicaux indiquant pour chaque appareil sa date d’acquisition, son origine, ses certifications, son taux de fonctionnement, les incidents recensés, le calendrier de maintenance et le nombre de professionnels formés. Une telle base distinguerait les perceptions des défaillances réelles et empêcherait les achats prestigieux de masquer les machines inutilisées.
Quand la science arménienne gagne du terrain
Les fragilités hospitalières ne doivent pas effacer les progrès accomplis. En 2017, l’Arménie a réalisé sa première transplantation réussie de moelle osseuse. Le Centre d’hématologie a développé des activités de transplantation, de recherche clinique et d’étude des cellules souches. Les investissements ont permis à certains patients de recevoir dans leur pays des traitements qui exigeaient auparavant un départ coûteux à l’étranger. Des médecins plus jeunes ont également été intégrés aux activités scientifiques et spécialisées.
À l’Université médicale d’État d’Erevan, le centre COBRAIN constitue l’un des projets scientifiques les plus significatifs de ces dernières années. Autour du professeur Konstantin Yenkoyan, il développe des recherches fondamentales et appliquées sur la maladie d’Alzheimer, l’autisme et les accidents vasculaires cérébraux. Le programme a noué des partenariats avec des universités allemandes et suédoises afin d’améliorer les capacités de recherche, la formation et l’intégration internationale des équipes arméniennes. Le projet européen achevé en 2023 avait également pour ambition de réduire la fuite des chercheurs en créant sur place un environnement scientifique plus stable.
Une publication scientifique de 2026 décrit par ailleurs le développement d’une infrastructure de biobanques en Arménie. Ces collections organisées d’échantillons biologiques et de données cliniques peuvent soutenir l’étude des maladies, la découverte de biomarqueurs et la médecine de précision. Leur valeur dépendra de règles strictes concernant le consentement, la protection des données, la gouvernance des échantillons et le partage équitable des bénéfices scientifiques.
La numérisation progresse également. Les ordonnances électroniques, l’application ARMED, l’interopérabilité des dossiers et l’analyse des données font partie des réformes soutenues par la Banque mondiale. Ces outils peuvent réduire les prescriptions inutiles, mieux suivre les remboursements et repérer les inégalités territoriales. Ils peuvent aussi créer une médecine administrative opaque lorsque les patients comprennent mal les décisions algorithmiques ou que les professionnels doivent remplir plusieurs systèmes incompatibles. Le numérique soigne lorsqu’il relie. Il fatigue lorsqu’il empile.
Le défi scientifique arménien réside désormais dans la circulation du progrès. Une découverte produite à Erevan doit pouvoir améliorer un diagnostic à Gyumri, Gavar, Kapan ou Berd. Une transplantation réussie représente une avancée majeure. Une médecine nationale mûrit lorsque ses connaissances ordinaires se diffusent également, lorsque le bon dosage, la prévention, l’imagerie fiable et le suivi des maladies chroniques atteignent chaque territoire.
Le système social, autre organe du système médical
En 2024, le seuil moyen de pauvreté était évalué à environ 53 420 drams par mois et par personne. Le seuil d’extrême pauvreté se situait autour de 29 196 drams. Pour un ménage vivant au voisinage de ces montants, une consultation spécialisée, un déplacement vers Erevan, plusieurs médicaments et une journée de travail perdue peuvent absorber une part considérable du revenu mensuel.
L’Arménie expérimente depuis janvier 2025, dans le Syunik et le Kotayk, une nouvelle méthode d’évaluation de la vulnérabilité des familles. Elle cherche à mieux cibler l’aide sociale en tenant compte de la situation réelle des ménages. Cette évolution peut réduire les exclusions produites par des catégories administratives trop rigides. Sa réussite dépendra de la capacité des services sociaux à repérer les personnes isolées, les aidants familiaux, les personnes handicapées et les malades dont les ressources officielles dissimulent une précarité quotidienne.
Une assurance maladie ne peut porter seule la totalité du soin. Une personne âgée peut recevoir une consultation gratuite et rester incapable de rejoindre l’hôpital. Une mère isolée peut obtenir une ordonnance et manquer d’argent pour le transport. Un patient sorti d’une opération peut avoir besoin d’un logement adapté, d’une aide à domicile et d’un revenu de remplacement. La santé publique commence dans l’hôpital et continue dans la maison.
Le système social arménien devra donc articuler l’assurance maladie, l’aide sociale, le handicap, le soutien aux aidants, la réadaptation, les transports sanitaires et les politiques de logement. À défaut, l’État financera des actes médicaux dont les effets se dissiperont au retour du patient dans la précarité.
Soigner le système lui-même
La première urgence consiste à retenir les professionnels dans les régions. Une prime ponctuelle résout peu lorsque le médecin ne trouve ni logement, ni école satisfaisante pour ses enfants, ni perspective de spécialisation. Des contrats territoriaux associant bourses d’études, logement, rémunération renforcée, formation continue et accès prioritaire aux carrières hospitalo-universitaires offriraient une réponse plus durable.
La profession infirmière doit également recevoir davantage d’autonomie clinique, de formation et de reconnaissance. Dans les territoires sous-dotés, des infirmiers qualifiés pourraient suivre certaines maladies chroniques, assurer des consultations de prévention, renouveler des prescriptions encadrées et organiser la télémédecine avec les spécialistes. Cette évolution demanderait un cadre juridique précis, des protocoles nationaux et une rémunération cohérente avec les responsabilités.
Le Fonds d’assurance maladie devra publier régulièrement les délais d’attente, les refus de prise en charge, les dépenses restant à la charge des patients, les réclamations et les résultats par région. Les données devront être accessibles aux journalistes, chercheurs et associations de patients. L’universalité exige une capacité de contrôle public. Sans transparence, une réforme sociale peut devenir un grand récit administratif dont les malades découvrent les lacunes au guichet.
La recherche scientifique mérite enfin un financement pluriannuel, compétitif et protégé des changements politiques. Les partenariats avec la diaspora doivent servir à former des équipes locales, partager des protocoles et créer des laboratoires durables. Une coopération féconde laisse derrière elle des compétences, des infrastructures et une génération de chercheurs capables de former la suivante.
L’égalité commence par une adresse qui ne condamne plus
L’Arménie possède des médecins remarquables, des chercheurs capables d’entrer dans les réseaux internationaux et une diaspora scientifique qui relie Erevan aux grands centres mondiaux. Sa faiblesse se loge dans les ruptures de continuité. Entre l’achat et l’entretien. Entre la capitale et les marzes. Entre la Constitution et le remboursement. Entre la découverte scientifique et la consultation ordinaire.
Un système médical moderne ne se reconnaît pas uniquement à ses machines les plus neuves ou à ses opérations les plus spectaculaires. Il se reconnaît au village qui ne perd pas son infirmière, à l’ancien qui peut obtenir ses médicaments, à la famille qui ne s’endette plus devant un diagnostic, au chercheur qui peut rester, au jeune médecin qui choisit Gyumri ou Kapan sans renoncer à sa carrière.
L’Arménie qui soigne existe déjà. Elle travaille dans les laboratoires, les ambulances, les hôpitaux et les dispensaires. L’Arménie qui attend lui demande encore de traverser le pays.